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澳门彩即时开奖结果《中华医学百科全书·医学伦理学卷》条目选载
发布日期:2021-07-25 23:01   来源:未知   阅读:

  澳门彩即时开奖结果,指在疾病诊疗、预防、公共卫生、医学科研及其他医学实践活动中,患者及患者家属、受试者、公众享有知情和同意的权利;知情同意是医学伦理学最重要的伦理学原则之一,是自主原则在医疗实践中的具体应用,是医疗卫生服务人员和科研人员对患者、享受医疗保健各种服务和受试者个人权利的尊重的承诺。

  概述现代意义上的知情同意,起始于1946年对德国纳粹战犯的纽伦堡军事法庭决议部分内容的《纽伦堡法典》,是对德国法西斯惨无人道的人体试验进行否定和反思的产物;此后,尤其是世界医学会于1964年通过了《赫尔辛基宣言》以来,西方国家医学界普遍接受了知情同意的理念,并确认为人体试验的首要原则。随后,知情同意由人体试验扩大到临床医学,被确定为患者的基本权利。最早将知情同意引入司法实践的是1957年的一起美国医疗判例;1973年美国医院联合会通过了《病人权利法案》,1974年美国卫生、教育、福利部以法律形式颁布了《病人权利》官方文件,其中数个条款明确要求医方必须保证患者“充分知情”。美国国会的国家保护生物医学与行为学研究伦理委员会于1979年发布的《贝尔蒙报告》,亦将此条款作为首要原则。知情同意在中国已施行数十年,1998年第九届全国人大第三次常委会通过的《医师法》,2009年第十一届全国人大十二次常委会通过的《侵权责任法》,都对此作了明确的规定。《侵权责任法》第五十五条明确规定:需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者近亲属说明,并取得其书面同意。

  知情同意权的内涵包括:① 患者的知情权。患者有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况,并有自主选择适合自己需要和可能的治疗方案的权利。②患者的同意权,即患者对医师提出的诊断、治疗方案、所需费用等表明同意或不同意。患者的同意必须以知情为前提。没有充分的知情和理解,就不可能有真正意义上的同意。信息、理解和自愿,是知情同意的三要素。③患者的选择权。选择权包括对诊断和治疗措施的选择、对医师和医院的选择、对健康状况(治疗和康复水平)的选择、对医疗保险种类的选择等。

  告知患者知情同意权的落实,首先取决于医生全面、科学、准确、充分地向患者全面告知如下信息:①患者所患疾病的概况及现时所处的病程,应当立即采取的诊断措施(包括侵入性诊断)和方法,这些诊断措施可能发生的意外。②告知患者所患疾病的诊断结论,不宜直接告知患者的信息应首先告知家属,暂时不能确定诊断时要向患者或家属说明原因。③拟采取的治疗措施(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗)及其近期和远期效果,可能出现的副作用及并发症,可能预见的风险;如存在有多种诊治措施时,应向患者说明不同治措施的效果及可能预见的风险,供患者选择。④治疗过程中可能发生的病情变化及需要采取的措施;患者需要注意的事项,在治疗过程中应有的配合和支持。⑤诊断治疗需要支付的费用,并告知哪些是医疗保险的付费项目,哪些是自费项目。⑥患者及家属应予配合及注意事项。⑦告知负责患者的主治医师性别、职称或职务,医院的相关情况及应遵守的院规。

  告知应当注意的事项:要选择适当的时机与场所,便于患者及家属的倾听与理解;患者及其家属具有一定的文化基础、知识修养和自主决定的能力。对于缺乏基本接受和理解告知内容能力和患有危重疾病的患者,要有家属参与医生告知的谈话;当患者或家属对医生的告知不理解或不同意时,应当允许患方提问并给予耐心细致的解释;对于患者与家属或家属亲人之间出现不同意见时,应要求并帮助他们形成一致的认识;为争取患者更好地理解告知的内容,医生告知的态度要和蔼亲切,内容表达明确清晰,语言通俗易懂。医生应当根据告知过程了解的情况,对患者及其家属就告知内容的理解能力和程度做出正确的评估。如果发现患者或家属没有理解告知的内容或存有较大的疑惑时,不能立即要求患者或家属签署知情同意书,应再次针对实际情况给予告知。

  同意①凡具备认知能力的患者,一般应由患者本人表示同意并履行文书签订手续;未成年人、丧失意识的患者,或有精神障碍的患者,或因某种情况暂时不宜让患者了解的同意,一般应由近亲属或其他法定代理人表示同意并履行文字手续。②对于某些能够清晰表示本人意愿,但执意授权配偶、子女或其他法定代理人代表本人意愿的患者,医师应当亲自与本人谈话并听取本人的真实意愿以判断授权的真实性,并出具书面委托书。如配偶、子女或其他法定代理人与患者的意愿相吻合时,医方应接受上述人员的意见并履行同意手续。如配偶、子女或其他法定代理人出于某种原因,表示的意愿背离患者利益时,而患者神志清楚且明确不同意配偶、子女或其他法定代理人的意见,医方应执行患者本人的意愿。如患者因病情变化无法自主表示本人的意愿,家属或其他代理人的意愿背离患者的健康利益,医生应耐心、及时地向家属做出解释,要求他们慎重对待,并提醒其可能要承担的后果。如执意坚持,则必须在知情同意书上注明,明确责任。③某些不能表示本人意愿且家属众多的患者,可要求他们指定一名家属履行知情同意权,并出具授权委托书;如病情紧急,众多家属无法商定、推选授权代理人,医师可按患者利益最大化的原则处理;对医师提出来的治疗方案,众多家属存在分歧时,医师应反复向他们说明方法的科学依据与必要性,便于其慎重选择,形成统一意见。④对于某些父母的意愿明显背离未成年子女的健康利益、不同意医生的决策时,医方应耐心地向他们说明拒绝医师决策的后果,引导其接受医师的科学决策,达成一致意见。如执意坚持,则必须在知情同意书上注明,明确责任。⑤堕胎要经夫妻双方同意;未婚成年女子堕胎由本人决定,其他人(包括父母、男方)不得干涉;未成年女子的堕胎由其父母决定。⑥法定代理人履行知情同意时,根据国家相关法律规定,遵循下列顺序:配偶、父母、成年子女;成年兄弟姐妹;祖父母、外祖父母、成年孙子女、成年外孙子女;或其他法定代理人。对所有经授权代理患者的家属或其他代理人,如医师发现其代理身份有明显疑问时,可要求其出示身份证明。⑦对知情且同意医生诊断、治疗意见,但拒不在知情同意书上签字的患者或家属,如病情允许,可再作解释,劝其签字;如病情危急,且危及生命,可征得医院伦理委员会的同意或在医院律师见证下继续医疗过程。⑧某些患者及家属由于医学知识缺乏,信任医师,认为可以绝对听从医生安排,没有必要履行知情同意手续;或者某些医师认为只要患者同意,无需患者充分知情,无需履行同意手续。这种省略知情同意手续的做法是不可取的,并可能造成不良后果。应予注意。

  免除下列情况可免除知情同意:①主治医师或治疗组或主管专家认定病情危急,履行知情同意可能延误治疗和处置,危及患者的生命;②由于患者意识丧失,或家属、其他法定代理人不在场等各种原因,无法告知并获得患方的同意;③其他不免除知情同意,就无法对患者进行治疗、挽救患者生命的特殊情况。但免除同意应履行必要的手续:①对任何免除知情同意的患者,医师必须向医院行政主管领导或医院伦理委员会报告;②对任何免除知情同意手续的患者,在进行紧急处理后,都必须记录在案,并注明没有履行知情同意手续的原因,同时向医院伦理委员会备案;③事后告知患者或患者家属、法定代理人。

  伦理意义①在医疗保健服务中履行知情同意原则,不仅是有利于实现医疗目的的具体措施,而且更重要的是出自对患者生命权和医疗权的尊重,是人本主义的体现。②对促进医务人员与患者之间的相互信任、密切医患关系、减少医患纠纷具有重要意义。在履行知情同意过程中,医生将患者视为平等的伙伴,将医方所要实施的诊治方案全部告知患者,并且在患者表示同意的情况下才开始诊治行动,这本身就拉近了医患间的距离,赢得了患者的信任。③有利于调动患者的主动性,取得患者主动配合治疗。医生在告知过程中,无疑要对患者提出诸多配合诊治的要求,使患者心中有数,便于发挥患者的主动作用,而非只是被动地接受医生的安排。④有利于保护医方的正当权益。由于在履行知情同意过程中,医生对整个诊治方案及愈后的情况向患者作了全面的交待,明确了医患双方各自的责任,并且以自愿的书面形式形成约定,这就避免或减少了因种种可能产生的纠葛,医生可以放心大胆地投入诊治工作中,医疗权得到了病人的尊重和认可。

  患者根据医生的告知做出接受、部分接受或拒绝的决定和做出这种决定应当具备的能力。衡量履行知情原则是否体现其本意的重要要求。患者做决定的能力是指患者根据自己的真实意愿和价值观就自我关涉的医疗问题做出决定的能力。病人的自主是保证病人自身利益的重要保障,但病人的自主必须以充分理解医生告知的能力为前提。不理解医生的告知,不具备理解医生告知诊治方案的能力的同意决定,可能背离知情同意原则的初衷,失去了知情同意的价值和意义。评估患者做决定和做决定的能力,在于保护实际上无决策能力的患者免受不利决定的伤害。

  概述患者有做决定的权利始于美国。1914年,美国纽约州地方法院的法官本雅明·卡尔多佐(Benjamin Nathan Cardozo)在斯克劳恩多尔夫诉纽约医院协会(Schloendorff v. Society of New York Hospital)一案的判决中,首次明确地提出了患者自我决定权这一概念:“所有具有健全精神状态的成年人,都有决定对自己身体作何处置的权利。医生如不经患者同意而对其进行手术,则构成伤害罪,应承担损害赔偿的责任。”迄今为止,大多数国家都从法律上明确和肯定了患者在医疗中自我决定权。中国全国人大常务委员会通过的《侵权责任法》亦规定:“医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等,并取得其书面同意。”患者自我决定权强调的是尊重患者自己的意愿,所决定的是与个人价值取向有关的事项,是道德和法律赋予的权利,是患者自主权的重要体现。

  患者做决定和做决定的能力要求:①医生就病情和诊治方案充分、科学、全面、清晰、通俗易懂的告知。这是患者做决定的前提。不充分的、不科学的、残缺不全的、语言表达不清晰的、不通俗的告知,患者不明白医生说的是什么,是无法或难于做出理性的符合本人健康利益决定的。②患者具有清晰而充分的理解和判断能力。这是患者对医生所提供的信息做出自我决定的基本条件。患者存在智力障碍,或思想糊涂、思维杂乱,不理解医生的告知,是不能做出符合自身健康利益决定的。患者的理解力包括:对诊断的理解,是否符合本人的实际情况;对治疗方案的理解,包括服药、手术及其他治疗方法是否能适应和接受;对治疗中可能出现的副作用或其他风险和自身的应对方法的理解;治疗中患者本人需要配合的事项;治疗费用等,并清楚知道所做的决定及其后果。医生在履行知情同意原则前,应对患者以上的理解力做充分而细致地评估,如果不具备基本的理解力,应与家属沟通,由家属或其他法定代理人履行知情同意原则。③患者是否具备做决定的能力,不仅依赖于患者个体能力,而且与决策本身的特性以及实际决策结果所包含的风险相关,决策能力的判定应该考虑决策问题的复杂程度和医疗的风险程度。对于疑似脑膜炎患者而言,做出是否同意腰椎穿刺仅需最低的决策能力;对于乳腺癌患者而言,做出是否同意切除乳腺只需具备中等的决策能力;对于阑尾炎患者而言,做出是否接受切除阑尾的决定,需要较高水平的决定能力。这是评估患者做出决定的能力必须考虑的。④患者做决定的独立性。患者的自主权,首先是属于患者本人的,应由本人行使。对患者做决定能力的评估,包括患者做决定是否屈服他人的意志,是否受他人的诱导或胁迫的评估。当然,患者不是孤立存在的,特别是患者常受亲人的关切,与家人,特别是与近亲属紧密相联,朝夕相处,本人做决定时,听取家属的意见,或者家属参与决策,也是自然的,与患者独立自主做决定并不冲突。但包括家属在内的他人,不能强迫患者接受他本人不愿意的决定。对此,医生必须关注并有清楚的了解。患者做决定,应当是本人意愿和利益的体现。⑤患者做决定,应限于医疗范畴和能够予以满足的医疗要求。超出医疗范围的要求或其他,不在患者做决定之内。对于某些有利于疾病治疗和健康恢复的企求,尽管不属于医疗范围内的事项,医生应予以支持,并提供可能的帮助。

  指患者或患者代理人在履行知情同意过程中,对医方就疾病的诊断、治疗方案或措施表示不同意的动态过程。知情不同意是患者知情权的另一种表现形式,属于患者自主权的范围。履行知情同意过程中出现不同意是正常的。有同意,当然也就有不同意。没有不同意,不允许不同意,也就没有真正的同意。知情不同意是患者及其代理人行使自主权的一种表现。尊重患者知情不同意的决定,是保护患者知情同意权的应有之举。

  概述医师认真尽力了解患者各方面的情况,根据医学科学原理和治疗指南形成的诊治方案一般是适合病人的,但由于多种原因,患者不认可或部分不认可治疗方案,是完全可能的。知情不同意包括:①全部不同意与部分不同意,可涉及诊断方法、治疗方案、手术与不手术、药物选用、费用和高价耗材等多方面的全部或部分不同意;②诊治起始阶段同意,后续阶段不同意;③患者同意家属不同意,或家属同意患者不同意;④知情、口头同意,但拒绝签署知情同意书,也应列入知情不同意的范畴考虑。

  知情不同意的原因一般有:怀疑和不同意医方提出的诊治方案的科学性或另有企图;出于对诊断的准确性和治愈率提出的补充意见和修改意见;从他处得知有更好的诊治方法;担心签订知情同意书后医生不承担责任,怀疑医生将风险推给患者,而不签署知情同意书;成年患者出于宗教信仰和对价值观念的不同而不同意医方的诊治安排;由于对告知内容出现认知障碍产生的不同意;出于经济困难难于支付费用的不同意;来自外来的干扰产生的不同意。医师必须对患者不同意的原因作出具体分析,以便应对各种不同意;同时对患者不同意的真实性及行为能力做出分析和鉴别。患者表示的不同意符合下列条件者,医师应予认真对待:①患者具有自主行为能力,能对自己的行为负责;②患者对医师提出的诊治方案有充分的知情和理解;③是本人理性的决定,不是一时冲动,也非由于外界的干扰而产生的不同意;④患者的不同意不侵害他人和社会利益。对于无行为能力或行为能力受限表示的不同意,对处于精神状态不稳定状态下做出的不同意,对于在药物对思维能力产生影响下表示的不同意,对于由外界干预产生的不同意,医师可不予考虑。

  处置医师应根据对知情不同意的不同情况做出具体分析,分别对待:①对于因沟通不畅,患者对诊治方案理解不当或理解有误产生的不同意,医师要用通俗和患者能理解的语言,再次向患者或家属耐心说明,并陈述利害关系,说服他们接受医疗方案。对于因缺乏信任产生的不同意,应通过必要的途径改善医患关系,或请患者信任的医师进行沟通和治疗。②患者或其家属出于自身的特点、以往的就医经验、更高的期望或某些特殊原因,对诊治方案提出种种补充和修改意见,医生应耐心听取,采纳合理部分,对原方案做必要的修改和补充,并对不能采纳的意见一一说明。③患者或其家属怀疑医方提出的诊治方案,或从他处得知另有其他诊治方法,医生向其说明后仍坚持己见,可同意其选择,并协助做好转院、转诊或其他手续,并告知在转院、转诊过程中可能出现的风险,做好防范准备。④对于患者本人(指具有自主能力的成年患者)同意,家属不同意;或患者本人不同意,家属同意的情况,医师在确认医疗方案科学合理、符合患者健康利益的情况下,应耐心说服患者本人或家属接受医方的意见,如患者、家属仍坚持各自的意见,可按患者是知情同意的首要主体的原则,医师依照患者本人意见进行诊疗;如患者家属仍强烈反对,医方可要求履行文书签字手续,并承担后果,负法律责任。⑤对于没有行为能力的患者,家属或其他法定代理人表示的不同意,如有其合理的部分,医方应予接受并修改原先的方案;如不同意明显背离患者的健康利益,并可能导致严重后果,可视为无效代理决定,同时医师应及时向医院领导或医院伦理委员会报告,并由医院领导向当地法院提交申请,拒绝代理人的决定,以挽救患者生命,维护患者的健康利益。⑥对于因病情危重且治疗无望的患者,出于经济原因或价值观的选择,患者本人或家属要求放弃治疗,经医师充分说明放弃治疗的后果后仍坚持原意见者,医方可接受其要求,但必须履行文书签字手续。⑦对于诊治开始时同意诊治方案,但在诊治中途发生变故,要求改变诊治方案的患者或家属,应首先分析其变化的原因,如因病情变化产生的不同意,医方以应予认真对待,如意见合理,应及时修正原有方案;如系其他原因干扰产生的不同意,则应说服患者或其家属,按原定方案继续治疗。⑧对于法定传染病,患者或家属拒绝治疗,医方可按照国家相关法律规定,对患者实施强制诊疗。⑨面对知情后口头同意,但不履行文书签字手续的患者或家属,医方应再次向其说明签约的必要,帮助他们消除对签署同意书的误解,履行签字程序。如仍坚持不签字,医师可向医院伦理委员会或医院相关行政部门报告,或在医院律师见证下,继续医疗进程,以抢救患者生命,同时在病历中予以记录。

  伦理要求①知情不同意是患者行使自主权的表现,医师和医院都应尊重患者选择,绝不能将之视为是患者找茬或挑毛病。患者对医生提出的诊治方案表示这样或那样的不同意见,抑或是向医师提出这样或那样的要求,都是对自身健康的关切,都是在理的,医师和医院应予以支持,认真对待。②患者的不同意常常出自自身各种不同角度的考虑,无论是正确有理还是无益于患者疾病的诊治,都需要医师再次全面审视原先提交病人的诊治方案,它有益于诊治方案的进一步完善,有益于密切医患关系,应将不同意视为患者参与医疗决策的积极行为,视为可能弥补医生决策不足的机会,是好事而非坏事。③处理患者不同意,医方必须本着与患者平等协商、反复沟通的态度,吸取合理的意见,解释不合理或不可能做到的要求,避免误解,谋求共识,切忌轻率否定患者的意见和要求,切忌置之不理。④对于在有限时间内无法取得共识,患方仍持不正确、不合理的要求,且其不同意可危及患者生命,医师可本着生命权高于知情同意权的原则,向医院领导或医院伦理委员会报告,行使医师干涉权,抢救患者生命,同时记录在案;对于那些不危及生命安全的不同意,医师可尊重患方的意见,但要依据国家相关法律的规定,履行必要文书签字手续,明确医患双方各自应当承担的责任。

  对因病情救治紧急无法取得患者或法定代理人同意,医生依据患者维系生命和健康的需要推定认为患者自愿的同意。知情同意的特殊应用和表现形式。

  推定同意是当今世界许多国家法律界在某种特殊情况下采用的一种法律手段。比如在特殊情况下推定被害人同意对其合法利益造成侵害的行为;推定同意有为被害人利益的推定同意和为他人利益的推定同意。推定同意有紧急推定同意和非紧急推定同意之分;不同类型的推定同意其效力依据有所不同;推定同意经被害人(或他人)认可,特殊情况下经司法人员认可,与实在同意具有同样的效力。

  推定同意在医学的诸多方面有其应用需要和价值:①在器官采集中,对有移植价值的尸体的器官、组织,但无死者生前授权和无代理人授权,且死者生前以及家属没有明确反对的意见,可按推定同意原则,视为同意自愿捐献,将其器官用于移植以救治他人的生命;迄今,丹麦、新加坡、法国、瑞士、澳大利亚、比利时、意大利、英国等很多国家都实行了此项政策。②因种种原因需要对尸体进行解剖,但死者生前没有同意解剖的意愿或家属未有反对解剖的表示,可按推定同意原则视为死者同意解剖,以满足解剖的需求。③在临床重病救治中需要采取某种特殊的诊疗措施以挽救患者生命,但由于患者意识丧失,无法表示本人意愿,也无法取得法定代理人的同意,医生可根据救治患者生命的需要,按推定同意原则,视患者自愿同意,完成抢救患者生命的医疗程序。

  推定同意是在某种特殊情况下无法取得权利主体或法定代理人的同意,以权利主体的最大利益或社会利益为出发点,推定主体同意,使抢救生命、或其他工作能够继续进行,它既不违背自主原则,也符合社会和他人利益,是能够得到伦理辩护和社会道义支持的。但推定同意应设置严格的前置条件和正当的价值取向,防止以“集体利益”、“社会需要”、“科学研究”的名义侵害患者及其他权利主体的合法权益。

  患者本人不具备履行知情同意原则的能力,由具有合法身份的人代为患者行使知情同意权,亦称代理决定。知情同意的一种特殊形式。

  在患者履行知情同意原则的实践中,常出现患者因智力障碍、意识丧失,或因未成年而不具备独立行使公民权的能力,由其近亲属或患者委托的其他法定代理人代其行使同意权。患者近亲属系指配偶、子女、父母;其他代理人包括合法监护人、律师。如亲属不在患者身边或者患者无亲属,生前未曾确定合法代理人或律师,从抢救需要出发,患者的友人、单位同事或领导,负责患者医疗的医生或医院有关负责人,亦可代理同意。

  代理同意的人必须具备如下条件:①具备代理同意的合法身份;②具备知情同意的能力;③能真正代表患者的利益;④有患者或近亲属的明确或者暗示的委托;⑤代理决定者的选定遵循配偶、子女、父母、合法监护人、病人委托的律师及其他具备代理资质人的顺序。

  代理同意系指代理人为患者的诊疗及健康相关问题做出合理的、最优的选择和决定。

  代理同意要求代理人充分尊重被代理人的意愿,排除任何侵犯患者利益的意趣和行为,真正代表和体现患者的根本利益,维护和监督被代理的患者在医疗中享有的一切权利;在代理人或亲属出现分歧和矛盾时,应听取医生的意见,充分协商,形成对患者健康最有利的一致认识。

  在患者不具备履行知情同意原则的条件下,医生应尊重代理人履行代理同意的选择,同时帮助和支持代理人做好代理同意。要认真如实地向他们介绍患者的病情、诊治方案及其对患者心理的了解,指导他们做出合理的选择;在发现代理同意人背离患者利益,出现代理人意见与患者健康利益发生冲突时,要提醒代理人尊重患者的利益,在劝阻无效时,可征得院方领导或医院伦理委员会同意,行使医生干涉权;在代理人之间发生的分歧、难于做出合理决定时,医生要依据医学科学的要求和患者的情况,向他们提供建议,促成共识;在患者意识清晰、有能力履行知情同意原则,但患者仍委托其儿女或亲属代为履行知情同意时,医生应摆脱家庭主义的影响,倡导病人自主,提醒患者维护个人自主权,如患者执意代理同意,则应尊重患者的意愿,并警惕且正确处理代理同意背离患者本人利益的情况;同时拒绝在患者具备履行知情同意能力、未有患者的委托而又背离患者利益的代理同意。

  由患者与家属共同或在特殊情境下由家属作为主体履行的知情同意,是知情同意的一种形式。由于中国传统文化的影响,尽管当今强调病人个人权利自主,在医疗服务中由家属参与同意或家属作为主体履行同意权仍广泛存在。

  健康权是人的基本权利。健康是关系每一个人切身利益的大事,具有公民身份的人都有自主决定自身健康的权利。1994年中华人民共和国国务院公布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应取得其家属或者关系人同意并签字。”2009年颁布的《侵权责任法》第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况,并取得其书面同意。”但由于患者有时可能处于智力障碍或意识丧失,或者年幼不具备独立行使公民权利,该条同时规定“不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意”。鉴于中国传统文化十分重视家庭的亲情,患者的近亲属在患者患病期间负有关爱和帮助亲人的责任,因而,在中国实行患者自主与家属同意并存的特殊做法,但同时提倡要逐步倡导由患者本人履行知情同意手续。诸多的社会调查表明,由于家庭关系不断的变化,子女与父母分立的家庭日益增多,传统大家庭经济的瓦解,养老保险和医疗保障的日趋完备,公众倾向于应更多地尊重患者本人的自主权,支持抛弃传统的家长主义做法,维护患者的权益。

  家属同意的要求是:① 家属同意和患者同意一样,包括对医疗诊治方案的知情、选择和同意权;②在患者与家属共同参与决定时,家属和医生应更加尊重患者本人的意愿;在患者与家属之间出现矛盾或不一致时,要更多倾听、执行患者本人的意见;③在患者不具备知情同意能力的情况下,由家属单独代理同意,家属必须具备法定代理人的身份和资质,医生不接受不具备法定代理身份和资质的家属同意;④家属单独履行知情同意,必须以患者利益为本,不能牺牲患者利益换取家属的利益,诸如放弃治疗的决定等,必须有患者本人同意或有生前预嘱,并得到医生的同意;⑤家属行使同意权,按国家法律规定,次序为配偶、子女、父母和其他法定代理人,其中承担长期抚养患者和具有监护人身份的家属具有优先同意权;⑥家属履行知情同意过程中出现意见不一致时,要在医师提供充足信息的情况下,充分协商,形成一致的意见;无法取得一致且病情紧急时,由医师裁量决定。

  医生在为癌症患者诊疗时将诊断、诊治方案、病情预后及费用等信息告知患者及其家属并征得其同意的沟通过程。由于癌症的特殊性,大多数癌症患者对疾病的事实和预后一时难以接受,极易产生心理压力并可能造成不良后果,癌症患者的告知与一般其他患者有所不同,既要尊重癌症患者自主权,又要避免告知带来不利后果,医务人员需要掌握癌症患者告知与同意的特殊要求。

  概述长期以来,国内外临床医学界对癌症患者的告知,往往是遵循保护性医疗的原则,为避免对癌症患者的心理冲击,不将真实的不良医疗信息告知患者,转而与患者家属协商,并在获得家属同意的情况下部分告知患者。但这一举措是否能够达到保护性医疗之目的、是否违背尊重自主原则,学术界存有争议。美国学者托马斯·戈登等认为,“从医疗角度看,不让病人知道事实真相于事无补。大量研究显示,大多数癌症病人都想知道诊断结果的严重性。他们都想知道事实,是因为他们可以为将来作计划。还有研究显示,不知道自己病情的病人将遭受更多的沮丧、担心和孤独的痛苦”。癌症患者多为成年人,有权利和能力掌握自己的疾病信息,而信息的充分掌握对患者准确判断自己的状况、做出合适的医疗决策和安排好自己的生活事务都具有重要的价值。中国的临床医学界对此认识也不一致。《医学与哲学》杂志于2008年9月曾邀请24家医院和14个医学人文研究单位,于天津肿瘤医院进行了认真的讨论,取得了初步共识。认为肿瘤治疗过程中,充分认识肿瘤患者生理与心理的特点,及时与患者家属进行沟通,结合癌症患者的特点履行知情原则,取得患者和家属的理解与支持,对肿瘤患者的全程治疗及争取较好的疗效十分重要,并提出了首诊慎重、个体化、循序渐进、真实准确、适度和尊重原则。对癌症患者的病情告知,不仅要求医务人员必须具有更高的责任心和同情感,而且要具有良好的沟通技能。

  告知①首诊告知慎重原则。首诊医师要以适当保密和从轻告知为宜,尽力避免不良刺激和伤害。首次告知患者时机的选择,要视疾病诊断是否成立、患者的心理素质状况、家属的情绪与理解、患者与家属对医师的信任等多方面的情况而定。无论诊断明确与否,均应在对患者和家属有所了解并尽量争取对其心理应激能力有所评估后进行。即使患者承受能力较好,也首先应告知其家属,待家属心理有所准备并同意后,再选择适当时机告知患者本人。②个体化原则。对癌症患者的告知,应结合其自身特点,例如,患者的文化程度和个人经历;有无宗教信仰及信奉程度;患者及家属对癌症的认知度;患者及主要亲属的心理素质、人格特征;个人和家庭的经济承受能力等。同时,要注意家属的个体特点,以及患者在不同病期的特点与变化,并依其变化随时调整告知的方法和内容。③循序渐进原则。肿瘤患者的告知,应当随病情的发展与治疗的需要,循序渐进地告知。对于刚入院的患者,即使诊断明确,一般不宜即时告知,而应采取有限度的告知或善意的隐瞒为宜,待患者对癌症有所了解,对癌症的恐惧有所减轻的情况下,选择有利的时机告知本人。在手术、肿瘤转移或再手术、化疗、放疗、姑息治疗等各个环节,根据治疗的进程及患者病情的变化,及时告知患者相关治疗的各有关事项,消除患者的疑惑,取得患者或家属的同意。④真实准确原则。鉴于癌症的凶险性和预后的多变性,肿瘤患者的告知更应强调告知的真实、全面和准确,为患者及家属提供较为充分的信息。对一时难以确诊的患者,应向其提出进一步检查或转院检查的建议,在介绍治疗方法的副作用、并发症及可能的预期效果时,要有科学根据,切忌夸大或缩小。告知的内容包括所患疾病的诊断(包括临床诊断和随后的病理诊断)及病程分期、可供选择的各种治疗方法及不同治疗方法的比较、手术指征及术式的选择、可能发生的并发症及后遗症、可能导致机体功能的损害、麻醉方式及相关风险等。只有向患者提供较为充分的信息,才有利于患者和医师共同做出最佳的选择,有利于保持良好的心态接受手术。⑤适度原则。癌症病情的告知,特别在诊断仍不十分明确时,对疾病性质的告知要适度。对治疗方法和治疗手段的介绍,除应对目前学术上认可的主要治疗方法和手段给予介绍外,不宜过多、过滥,对副作用、并发症的介绍也要严谨,掌握分寸,避免患者或家属迟迟不决,贻误治疗时机。对治疗效果的介绍,应实事求是,要注意帮助患者及家属树立信心,保持乐观的心态,以利于治疗。⑥尊重原则。由于肿瘤治疗方法的多样性和疗效的难预测性,在治疗过程中更需要尊重患者及其家属的选择,要正确处理尊重患者与尊重家属意见的关系,考虑到癌症对患者的心理冲击较大,在入院初期或中期,一般要更多地与家属沟通,通过家属了解患者意愿,在疾病后期,一般要更多地关注患者的意愿,不宜以家属的意愿代替患者本人的意愿。在病程末期,对于治疗的选择包括是否接受姑息治疗、放弃治疗等,医师一般应采取不干预的态度,首先尊重患者,同时也尊重家属的选择。澳门三合搅珠结果开奖结果江西省政府与滴滴出行签...

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